AI-journalføring: udkast, faglig kontrol og GDPR

AI-journalføring er hjælp til at omsætte tale eller eksisterende journaloplysninger til et tekstudkast. I Validi kan AI understøtte arbejdet med notater, behandlingsplaner og rapporter. Fagpersonen kontrollerer oplysningerne, foretager vurderingen og godkender teksten. Et velformuleret udkast kan stadig indeholde fejl eller udeladelser.

Denne guide er til medarbejdere og ledere i rusmiddelbehandling, socialpsykiatri og sociale tilbud. Den viser, hvad I skal afprøve, før AI bliver en del af jeres daglige dokumentation. Den er skrevet af Validi og beskriver vores egen tilgang, ikke en uafhængig produkttest.

Hvad kan AI hjælpe med i journalføringen?

Det er nyttigt at skelne mellem tale-til-tekst og tekstudkast baseret på en journal. Ved diktering omsættes det, medarbejderen siger, til skrift. Ved et rapportudkast skal oplysninger fra en periode samles og sættes i sammenhæng. Begge dele kræver gennemlæsning, men kontrolopgaven er forskellig.

AI kan ikke afgøre, hvad der er fagligt rigtigt i den konkrete situation. Den kan heller ikke gøre et mangelfuldt journalgrundlag fuldstændigt. Et udokumenteret forhold skal afklares, frem for at en sandsynlig formulering får lov at stå som et faktum.

Sådan gennemgår I et AI-udkast i seks trin

1. Vælg borger, opgave og periode. Kontrollér, at I arbejder i det rigtige forløb, og afklar, hvad teksten skal bruges til.
2. Gennemgå grundlaget. Er de relevante notater og aftaler registreret? Mangler der oplysninger, skal de håndteres særskilt.
3. Læs udkastet op mod journalen. Kontrollér datoer, hændelser, fremmøde og beskrivelser af indsatser. Vær særlig opmærksom på formuleringer, der lyder mere sikre end kilden.
4. Adskil oplysninger og vurderinger. Det skal være tydeligt, hvad borgeren har sagt, hvad en medarbejder har observeret, og hvad jeres faglige vurdering er.
5. Ret og godkend. Tilføj nødvendige oplysninger og fjern irrelevante eller fejlagtige formuleringer, før teksten gemmes.
6. Følg op på arbejdsgangen. Aftal, hvordan I deler tilbagevendende fejl med den ansvarlige kollega og justerer instrukserne.

AI-assisteret indhold i Validi markeres og indgår i versionshistorikken. Markeringen gør det synligt, at AI har medvirket; den erstatter ikke den faglige gennemgang.

Et eksempel på den faglige kontrol

Forestil jer et fiktivt forløb, hvor journalen beskriver fremmøde til to samtaler og udeblivelse fra en tredje. Et udkast formulerer det som “borgeren møder stabilt og har fået det bedre”. Den sidste konklusion er ikke dokumenteret af fremmødet alene.

Medarbejderen bør beskrive fremmødet konkret, undersøge om der findes relevante oplysninger om trivsel og skrive sin egen vurdering. Hvis grundlaget ikke rækker, skal usikkerheden fremgå. Eksemplet viser en kontrolopgave; det dokumenterer hverken et bestemt AI-resultat eller en tidsbesparelse hos en kunde.

Journalfeltet i Validi. Klik på billedet for at se udsnittet i fuld størrelse.

Hvem har ansvaret for AI-journalføring?

Styrelsen for Patientsikkerhed beskriver, at brug af AI ved sundhedsfaglig behandling ikke flytter ansvaret fra sundhedspersonen. AI'ens bidrag skal vurderes selvstændigt i den konkrete situation. Se styrelsens vejledning om digital sundhedsfaglig behandling.

Ledelsen skal også sætte rammerne. Ved talegenkendelse fremhæver styrelsen behovet for en instruks og procedurer, der sikrer kontrol af teksten. Se ledelsens ansvar for journalføring.

I et socialt tilbud bør instrukserne tage højde for medarbejdernes opgaver og roller. Afklar, hvem der skriver, hvem der godkender, og hvordan I håndterer fejl. Sundhedsfaglig behandling og socialfaglig dokumentation skal ikke beskrives, som om de altid er underlagt præcis de samme regler.

GDPR: afklar databehandlingen før brug

Journaloplysninger kan være følsomme. Før I anvender AI med virkelige borgeroplysninger, bør den ansvarlige for databeskyttelse gennemgå formål, behandlingsgrundlag, nødvendige oplysninger, adgang, underdatabehandlere og eventuelle overførsler til tredjelande. Databehandleraftalen skal passe til den faktiske anvendelse.

Bed leverandøren forklare, hvilke oplysninger AI-funktionen modtager, hvor længe de opbevares, og om de anvendes til andre formål. At AI er integreret i et journalsystem, er ikke i sig selv dokumentation for, at enhver brug er lovlig. Brug fiktive data, når I afprøver en offentlig demo.

Databeskyttelsesforordningens artikel 5, 9 og 28 beskriver centrale principper, særlige kategorier af oplysninger og forholdet mellem dataansvarlig og databehandler.

Sådan vurderer I, om funktionen hjælper jer

Afprøv en konkret opgave, eksempelvis et statusudkast. Aftal på forhånd, hvad et brugbart resultat skal indeholde. Se på manglende oplysninger, nødvendige rettelser, læsbarhed og tiden frem til et godkendt notat. Tid til kontrol og redigering skal tælles med.

Lad både erfarne og nye medarbejdere afprøve arbejdsgangen. Et flot første udkast er kun nyttigt, hvis det samlede arbejde giver mening for dem, der skal dokumentere. Vi angiver ikke en bestemt procentvis besparelse uden et dokumenteret målegrundlag.

Prøv arbejdsgangen i Validi

Opret en gratis demo, og afprøv funktionerne med fiktive data. Se også Validis funktioner, den aktuelle prisliste og vores guide til journalsystemer til rusmiddelbehandling. AI-ydelsernes forbrug fremgår af prislisten.

Ofte stillede spørgsmål om AI-journalføring

Kan AI skrive journalen uden godkendelse?

I den beskrevne arbejdsgang udarbejder AI et forslag, som fagpersonen gennemgår, retter og godkender. AI'en afgør ikke, hvad der skal stå som faglig vurdering. Gennemgangen skal omfatte både det, der står, og væsentlige oplysninger, der mangler. En generel instruktion om at “læse korrektur” er derfor mindre nyttig end konkrete kontrolpunkter for jeres opgave.

Hvad er forskellen på diktering og et AI-rapportudkast?

Diktering omsætter medarbejderens tale til skrift, mens et rapportudkast sammenfatter oplysninger til en ny tekst. Ved diktering skal I blandt andet kontrollere fejlgenkendte ord og tal. Ved sammenfatning skal I også kontrollere, om sammenhænge og konklusioner er understøttet af journalen, og om udkastet dækker den rigtige periode. Begge arbejdsgange kræver faglig kontrol.

Hvor meget tid sparer vi?

Det afhænger af opgaven, journalgrundlaget og behovet for rettelser. Mål hele forløbet fra start til godkendt tekst, inklusive kontrol. Afprøv flere repræsentative opgaver og registrér også tilfælde, hvor udkastet ikke er brugbart. Validi lover ikke en bestemt tidsbesparelse på baggrund af et tænkt eksempel; den skal undersøges i jeres egen hverdag.

Kan vi afprøve AI uden rigtige borgeroplysninger?

Ja, start med fiktive data i demoen og undersøg, om arbejdsgangen er forståelig. Lad medarbejderne prøve at gennemgå og rette et udkast. En afprøvning med virkelige borgeroplysninger kræver en særskilt afklaring af databehandlingen og jeres aftaler. Offentlig demo og drift med rigtige journaler er to forskellige situationer, som skal håndteres hver for sig.