Forbered jer på socialtilsynet: en praktisk gennemgang af dokumentationen

Når en kollega skal overtage et borgerforløb, skal dokumentationen kunne besvare nogle enkle spørgsmål: Hvad arbejder vi hen imod? Hvad har vi gjort? Hvordan oplever borgeren indsatsen? Og hvad skal der ske nu?

De samme spørgsmål er nyttige, når I forbereder jer på socialtilsynet. Denne guide giver en arbejdsform til at gennemgå dokumentationen løbende. Den er ikke en liste over de hyppigste påbud og lover ikke, at et bestemt skema sikrer en godkendelse. Vælg de arbejdsgange, der passer til jeres målgruppe, og hold dem op mod jeres konkrete godkendelse og seneste tilsynsrapport.

Kilder og faglige henvisninger er gennemgået 10. september 2026.

Brug den aktuelle kvalitetsmodel

Socialtilsynene bruger i 2026 en kvalitetsmodel med fem temaer for sociale tilbud:

• Målgruppe, metode og resultater
• Sundhed og trivsel
• Organisation og ledelse
• Kompetencer
• Fysiske rammer

Økonomi indgår også i kvalitetsvurderingen, men ligger uden for selve modellen. Se socialtilsynenes aktuelle beskrivelse. Ældre vejledninger med syv temaer bør derfor ikke være jeres eneste arbejdsgrundlag.

Journalen er en del af dokumentationen. Den kan ikke alene beskrive hele tilbuddets kvalitet. Brug også borgernes perspektiver, medarbejdernes erfaringer og ledelsens opfølgning, når I gennemgår praksis. Kvalitetsmodellen for 2026 er det fælles grundlag for vurderingen.

Socialtilsynets indsats tilrettelægges ud fra risiko. Den fælles risikomodel beskriver, hvordan vurderingen af risiko for manglende kvalitet påvirker tilsynsaktiviteterne. En fast rutine for dokumentation er derfor mere anvendelig end at vente på en varslet besøgsdato.

Skeln mellem socialfaglig og sundhedsfaglig dokumentation

Et socialt tilbud kan samtidig udføre sundhedsfaglige opgaver. Her skal I også forholde jer til Styrelsen for Patientsikkerheds krav, eksempelvis ved medicinhåndtering og sygepleje. Styrelsens beskrivelse af tilsyn med bosteder forklarer dette område.

Lav en enkel oversigt over, hvem der har ansvar for hvad hos jer. Hvem følger op på borgerens sociale mål? Hvem dokumenterer en sundhedsfaglig opgave? Hvem tager stilling, hvis der opstår en bekymring? Et fælles journalsystem kan samle materialet, men ansvar og dokumentationskrav skal stadig være tydelige for medarbejderne.

Fem områder, I kan gennemgå

1. Sammenhæng mellem mål, indsats og opfølgning

Vælg et konkret mål i et borgerforløb, og følg det gennem journalen. Kan en kollega se, hvilken indsats der blev aftalt, hvad der faktisk skete, og hvad I lærte af det? Fremgår borgerens egne ønsker og reaktioner, hvor de er relevante?

Et fiktivt eksempel: Borgeren ønsker at deltage i en fælles aktivitet. I aftaler støtte til at møde frem. Opfølgningen bør ikke kun sige, at aktiviteten blev tilbudt. Beskriv også, om borgeren deltog, hvordan borgeren oplevede det, og om støtten skal ændres. Hvis borgeren ikke ønsker at fortsætte, er det også relevant viden.

En brugbar rutine: Aftal, hvem der følger op, hvornår det sker, og hvor beslutningen skrives. Sæt et interval ud fra forløbet og den konkrete aftale. En gennemgang er først afsluttet, når den næste handling og dens ansvarlige er tydelige.

2. Relevant sundhedsfaglig dokumentation

Ved sygeplejefaglige opgaver skal personalet tage stilling til de 12 sygeplejefaglige problemområder og journalføre det relevante. Det betyder ikke, at alle felter skal fyldes med standardtekst om forhold uden betydning. Se Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om sygeplejefaglig journalføring.

Gennemgå derfor, om aktuelle problemer, risici og opfølgning er beskrevet i nødvendigt omfang. Et automatisk udfyldt felt kan ikke erstatte faglig stillingtagen. Brug heller ikke en score som eneste forklaring på, hvad personalet skal gøre.

Validi kan understøtte arbejdet med AI-udkast til de sygeplejefaglige punkter. AI'en afgør intet — fagpersonen tager stilling, ændrer og godkender.

3. Notater, en anden kollega kan handle på

Skeln mellem observation, borgerens udsagn og jeres faglige vurdering. Sæt dem gerne i samme notat, men gør det tydeligt, hvad der er hvad.

Sammenlign eksempelvis "borgeren havde en svær dag" med: "Borgeren deltog ikke i den aftalte samtale og fortalte ved efterfølgende kontakt, at natten havde været urolig. Vi aftalte en ny samtale og orienterede den ansvarlige kollega." Det sidste eksempel giver et konkret grundlag for næste handling uden at tillægge borgeren en forklaring, som ikke er undersøgt.

Vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 beskriver, at sygeplejefaglig journalføring sker ved eller snarest efter patientkontakten. Hvis den undtagelsesvis må vente, skal den ske inden arbejdstids ophør; vejledningen beskriver også håndtering af tekniske begrænsninger. Ved senere tilføjelser skal den faktiske dokumentationstid kunne ses. Reglerne om sundhedsfaglig journalføring skal ikke ukritisk præsenteres som identiske krav til alle socialfaglige notater.

4. Hændelser og den efterfølgende læring

Skeln mellem journalnotatet, intern opfølgning og en lovpligtig indberetning. Det er forskellige opgaver, selv når de handler om samme hændelse.

Magtanvendelse skal håndteres efter de regler og skemaer, der gælder for det konkrete indgreb og den relevante målgruppe. Social- og Boligstyrelsen har skemaer og vejledning til voksenområdet. De kan ikke uden videre bruges som regler for børneområdet.

Utilsigtede hændelser i sundhedsfagligt arbejde følger et andet rapporteringssystem. Der findes blandt andet særlige muligheder for samlerapportering af udvalgte hændelser. Derfor bør en lokal instruks angive de relevante frister og rapporteringsveje frem for ét generelt krav om, at alt altid indberettes samme dag.

Gennemgå en afsluttet hændelse: Blev den nødvendige opfølgning aftalt? Ved den ansvarlige, hvad der skal ændres? Kan medarbejderne finde den opdaterede instruks? Formålet med gennemgangen er også at omsætte erfaringen til handling.

5. Adgang og grundlag for deling

Afklar, hvem der har brug for hvilke oplysninger i arbejdet. Gennemgå især rolleændringer, vikaradgang og fratrædelser. Udpeg en ansvarlig for at ændre adgang, så opgaven ikke bliver afhængig af, at nogen tilfældigt opdager et gammelt login.

Samtykke er ikke det eneste mulige grundlag for behandling eller videregivelse af oplysninger. Grundlaget skal vurderes konkret. Hvis I bruger samtykke, skal I kunne dokumentere dets indhold og omfang. Et samtykke kan være mundtligt, skriftligt eller digitalt; papir er ikke i sig selv utilstrækkeligt. Se Datatilsynets vejledning om samtykke.

Trin for trin: en fast dokumentationsgennemgang

Følgende er et forslag til jeres egen arbejdsrutine, ikke nye myndighedskrav:

1. Start med seneste tilsynsrapport. Notér hvert relevant opmærksomhedspunkt, en ansvarlig og hvor opfølgningen findes.
2. Vælg et begrænset antal forløb. Brug både et stabilt forløb og et, hvor indsatsen er ændret. Undgå kun at vælge de mest velbeskrevne eksempler.
3. Følg et mål fra aftale til opfølgning. Undersøg, om borgerens perspektiv og næste handling er tydelige.
4. Kontrollér relevant sundhedsfagligt indhold. Lad en medarbejder med de nødvendige kompetencer gennemgå dette område.
5. Aftal håndtering af mangler. Skeln mellem noget, der skal handles på nu, og en rutine, der skal forbedres. Senere tilføjelser må ikke se ud, som om de blev skrevet tidligere.
6. Følg op på aftalerne. Sæt et tidspunkt for næste gennemgang, og kontrollér, om den ændrede rutine faktisk bruges.

Bed også en kollega, som ikke kender forløbet, om at finde næste aftalte handling. Hvis det kræver mundtlige forklaringer fra flere medarbejdere, er det et konkret sted at gøre dokumentationen tydeligere.

GDPR ved gennemgang og udlevering

Brug kun de oplysninger, der er nødvendige for formålet, og vurder grundlag og omfang ved udlevering. En samlet mappe med oplysninger om andre borgere bør ikke følge med alene af praktiske grunde. Datatilsynet beskriver sammenhængen mellem dokumentationspligt og dataminimering.

Aftal en sikker udleveringsvej, en ansvarlig og en kontrol af modtageren. Hold personhenførbare arbejdsnoter i de godkendte systemer. Opbevaring og sletning skal følge de regler, der gælder for materialet; en generel oprydningsrutine må ikke føre til sletning af journaloplysninger, som skal bevares.

Sådan kan Validi understøtte arbejdet

Validi samler journalnotater, handleplaner og opfølgning i samme system. AI kan hjælpe med udkast baseret på eksisterende journalmateriale. Fagpersonen skal kontrollere kilder, rette indhold og godkende. AI-assisteret indhold markeres og indgår i versionshistorikken. Det er en beskrivelse af arbejdsgangen, ikke et løfte om automatisk opfyldelse af alle tilsynskrav.

Se mulighederne for journalsystem til botilbud og opholdssteder, eller book en gennemgang på fiktive data. Tag gerne et anonymiseret eksempel på jeres ønskede arbejdsgang med som udgangspunkt for samtalen.

Ofte stillede spørgsmål om socialtilsyn og dokumentation

Er en veludfyldt journal nok til et godt tilsyn?

Nej. Journalen kan gøre mål, indsatser og opfølgning tydelige, men tilbuddets kvalitet skal også være til stede i praksis. Brug dokumentationsgennemgangen til at undersøge sammenhængen mellem det beskrevne og det udførte arbejde. Inddrag borgerens perspektiv og medarbejdernes erfaringer. En skabelon kan hjælpe med struktur, men den kan ikke i sig selv afgøre, om et tilbud leverer den nødvendige kvalitet.

Skal alle 12 sygeplejefaglige felter være udfyldt?

Det centrale er stillingtagen til problemområderne og dokumentation af det relevante. Undgå at forveksle mange udfyldte felter med en god faglig beskrivelse. En lokal skabelon bør hjælpe personalet med at dokumentere aktuelle problemer, risici og planlagt opfølgning. Hvis I er i tvivl om et konkret forløb, skal den sundhedsfagligt ansvarlige afklare, hvilke oplysninger der er nødvendige, ud fra den gældende vejledning.

Hvad gør vi, hvis der mangler et notat?

Afklar først, om manglen betyder, at en nødvendig handling eller opfølgning er overset. Supplér derefter dokumentationen efter de relevante regler og jeres instrukser. Gør det tydeligt, hvad der vides, hvor oplysningen kommer fra, og hvornår tilføjelsen er skrevet. Udfyld ikke et hul med en sikker formulering om noget, ingen længere kan huske. Gennemgå også, hvordan en tilsvarende mangel kan forebygges.

Kan et påbud gives uden skærpet tilsyn?

Ja. Socialtilsynenes aktuelle beskrivelse skelner mellem påbud, skærpet tilsyn, skærpet tilsyn med påbud og ophør af godkendelsen. Den konkrete afgørelse skal derfor læses i sin egen sammenhæng. Hvis I modtager en afgørelse, så gennemgå krav, begrundelse, frister og klagevejledning med den ansvarlige ledelse. En generel blogguide kan ikke erstatte den konkrete vurdering eller vejledning i jeres sag.